Inpart Saúde, companhia internacional voltada à tecnologia e gestão de processos em OPMEs, e ZMed OPME, empresa de consultoria e de treinamento referência em dispositivos médicos implantáveis, explicam a importância de se criar métodos de combate à corrupção na saúde

O debate sobre o combate à fraude na saúde suplementar esfriou com o início da pandemia. Em quase dois anos, os dados sobre essa prática foram pouco divulgados, se comparados a temporadas anteriores. Isso não significa que as ações fraudulentas diminuíram ou acabaram.

Atualmente, as OPMEs são uma das principais causas dos altos custos assistenciais na saúde suplementar no Brasil. Segundo o site BrasilMed elas correspondem a 20% do total de recursos despendidos em internações e 10% dos sinistros das seguradoras. Consequentemente, sua indicação cirúrgica e a sua liberação para o uso podem ser alvos de ilegalidades.

Além de antecipar uma cirurgia ou até mesmo fazê-la sem a real necessidade, os desperdícios ou as ações ilegais geram custos que pesam no bolso dos beneficiários de planos de saúde com os reajustes anuais. A Seguro Nova Digital conversou com duas companhias especialistas na gestão dessa cadeia produtiva: a ZMed Saúde e a Inpart Saúde.

Seguro Nova Digital – O combate às fraudes e corrupções na área de Órteses e Próteses e Materiais Especiais é importante para reduzir os desperdícios na saúde suplementar. No seu ponto de vista, como a gestão OPME pode ser uma aliada na diminuição desse problema?

Inpart e ZMed OPME – Uma boa gestão de OPME tem como objetivo garantir a segurança do paciente e o uso racional dos dispositivos médicos implantáveis (DMI), por meio da adoção de boas práticas para a aquisição, indicação e utilização, mas como fazer a gestão mediante a complexidade do setor de OPME? Temos especialidades críticas e isso requer equipes altamente qualificadas, o que é um problema dentro das instituições, pois um mesmo colaborador atua em várias especialidades e devido a muitos não terem a vivência na área não conseguem identificar e analisar as pertinências. Já com a implantação de regras da gestão de sistemas é possível diminuir estas disparidades.

Joselito Cardoso, diretor comercial e novos negócios da Inpart Saúde

S.N.D – O que mais deve ser feito para mitigar essas ações nesse setor?

Inpart e ZMed OPME – Precisamos de equipes treinadas e adotar métodos, protocolos, informatização de dados, qualidade de dados, rastreabilidade, entre outras. Uma nova ferramenta que precisa ser adotada é a padronização da nomenclatura e classificação única dos dispositivos médicos implantáveis (DMI), sem isso a atividade diária é dificultada e permite muitos “abusos” nas cotações e aprovações, a mudança parte da ANVISA como adoção de parâmetros adotados na Global Medical Device Nomenclature (GMDN) no processo de registro sanitário.

Enquanto não chega podemos usar a parametrização dentro das instituições, o que não é fácil, mas totalmente factível através da qualificação de dados, treinamentos e consultorias pontuais para situações que fogem do padrão.

S.N.D – Antes da pandemia, o debate sobre as fraudes, sobretudo em OPMEs, esquentou. Diversos veículos de comunicação divulgaram os problemas em torno das ilegalidades na saúde. Qual a importância desse problema se tornar mais popular?

Inpart e ZMed OPME – É preciso saber analisar dados que foram amplamente divulgados nas mídias eletrônicas, nos jornais, nos programas de televisão e até mesmo em livros sobre análises de mercado e distorções do cenário brasileiro ignorando muitas vezes os serviços dos distribuidores de materiais cirúrgicos, óbvio que nada justifica distorções de preços abusivas que existiram e ainda existem, mas não podemos analisar os DMI de forma isolada como a maioria do mundo e sim com o cenário envolvido, assim o colaborador das operadoras e hospitais, treinado e com suporte adequado, estará apto a analisar e negociar em uma posição mais privilegiada.

S.N.D – A Inpart Saúde e a ZMed OPME implementam serviços altamente tecnológicos nas suas operações. De que maneira a tecnologia pode ser usada para diminuir os riscos de fraudes em OPME?

Inpart e ZMed OPME – O cenário de OPME/DMI é desafiador. É indispensável ter suporte aos processos de indicação cirúrgica, autorização, compra e pertinência do uso de órteses, próteses e materiais de alto custo.

A tecnologia pode oferecer soluções de gerenciamento, controle e criação de protocolos de procedimentos e materiais, com medicina baseada em evidência e um relacionamento transparente entre fontes pagadoras, prestadores de serviços, tanto hospitais como cirurgiões, pois são os pilares para o uso sustentável das OPMEs e buscar as melhores práticas em benefício do beneficiário e sustentabilidade do setor.

Com as tecnologias disponíveis é possível minimizar os riscos e otimizar as atividades do dia a dia. Com os indicadores de sucesso e risco estabelecidos em conjunto com a alta gestão dos clientes é possível fazer o mapeamento para tomada de decisão, como a troca de fornecedores e/ou prestadores. Ainda no caso de instituições que têm atuação nacional é possível analisar o macro de uma forma que permita considerar variações regionais.

Na maioria das empresas evitar desperdícios tem como objetivo aumentar o lucro e melhorar processos, mas quando falamos na área da saúde antes de tudo isso os abusos e usos indevidos podem causar dano irreparável ou mesmo custar a vida dos beneficiários, assim a tecnologia ajuda a buscar solução mais adequada que atenda o diagnóstico.

Alessandra Zanqueta, Consultora e Profª. Especialista OPME na ZMed, e Pedro Zanqueta, Consultor e Prof. Especialista OPME na ZMed

S.N.D – Como você analisa o problema de desperdícios e fraudes aqui no Brasil? Pode-se dizer que é uma questão cultural?

Inpart e ZMed OPME – Nas diversas viagens, cursos e treinamentos internacionais foi possível ter um panorama do mercado mundial de OPME e o problema não é uma exclusividade do Brasil. Só para dar uma noção do que estamos falando recomendamos o artigo da Fortune de 18 de setembro de 2012 Bad to the bone: A medical horror story, e não se engane tudo que está ali continua atual, ainda assim apesar de todas as tentativas que surgiram para corrigir ainda são recorrentes problemas de desperdícios como a falta da necessidade do procedimento, momento certo ou mais comum a indicação da OPME, que muitas vezes é uma preferência do cirurgião e não necessariamente a considerada padrão ouro.

S.N.D – E como diminuir esses problemas?

Inpart e ZMedOPME – Estes problemas podem ser amenizados com uma equipe de OPME multidisciplinar na qual a discussão da pertinência técnica possa ser mais assertiva. Culturalmente o jeito como os cirurgiões solicitam as OPMEs precisa mudar, pois a dinâmica da análise já mudou com a entrada das ferramentas de auditoria da escolha de OPME. A grande maioria dos cirurgiões não se adaptou, deixando de fazer a correlação entre as patologias e especificidades do indivíduo com as características técnicas dos produtos solicitados. Em casos mais complexos, o motivo de uma tecnologia considerada padrão não atender e necessitar algo personalizado, quando de fato ocorrer isso teremos menos fraudes, só o fato de as legislações pedirem a justificativa técnica do uso e quando disponível 3 fabricantes, bem como a implementação do Compliance nas empresas a tendência é diminuir, principalmente quando os incentivos não são financeiros e sim baseados em educação continuada.